Vi fortsätter på temat med metabola syra-basrubbningar och går här igenom metoden Δ anjongap / ΔHCO3 -ratio som också kallas delta (delta)-ratio. Delta (delta) – gap är ytterligare ett sätt att beskriva samma process. Gamla grekiska bokstäver och radiokommunikation från amerikanska militären kan verka avskräckande vid en första anblick, men är egentligen inte så komplicerat som det låter. Läs vidare för att lära dig mer om hur du kan avslöja kombinerade metabola syra-basrubbningar.
Sammanfattning
Varför?
Δ anjongap / ΔHCO3 -ratio kan avslöja om kombinerade syra-basrubbningar föreligger vid metabol acidos med högt anjongap.
Hur?
Δanjongap / ΔHCO3-ratio = [S-anjongap -10] / [24 – S-HCO3]
Tolkning
– Δanjongap / ΔHCO3-ratio ≈ 1 indikerar förekomst av en enskild syra-basrubbning.
– Δanjongap / ΔHCO3-ratio << 1 indikerar förekomst av ytterligare en
orsak till metabol acidos ( tex hyperklorem metabol acidos).
– Δanjongap / ΔHCO3-ratio>2 indikerar samtidig förekomst av metabol
alkalos.
Fallgropar
i)Anjongapet är ett beräknat värde som beror på lokala analysmetoder
och referensvärdet kan skilja mellan laboratorier och mellan patienter
ii) Lågt (och höga) S-Albumin påverkar anjongapet, varför detta bör korrigeras enligt formeln AG= Beräknat anjongap – (0,25 x (42 – [S-albumin /g/L]))
Bakgrund
Δ anjongap / ΔHCO3 -ratio innebär att man jämför förändringen (kallas Δ ) i anjongapet med förändringen i HCO3. Kvoten mellan förändringarna borde vara ungefär ett om inte flera kombinerade syra-basrubbningar föreligger (förändringarna är lika stora, ratio = 1). I teorin beror det på att den omätbara anjonen (stark syra) som orsakar det höga anjongapet neutraliseras genom att bikarbonat (buffrande bas) förbrukas i samma utsträckning och skillnaden i förändringen borde därför var lika stor och kvoten vara lika med 1.
I praktiken finns det fler buffrande funktioner i kroppen som får större betydelse ju allvarligare syra-basrubbning som föreligger. Det gör att verkligheten oftast inte överensstämmer med teorin fullt ut, även om det endast är en enskild syra-basrubbning som orsakar patientens problem. Men även om Δanjongap / ΔHCO3-ratio är långt ifrån någon perfekt metod, så kan det ändå ge en indikation på om flera samtidiga syra-basrubbningar föreligger.
Tolkning av Δ anjongap / ΔHCO3-ratio
Som vi gått igenom i andra inlägg om anjongap och Base Excess, finns det flera fallgropar man bör ta i beaktande när man bedömer anjongapet och därför även Δanjongap / ΔHCO3-ratio. Anjongapets normala referensintervall påverkas bland annat av hur de ingående elektrolyterna mäts (laboratoriemetod) och nivåerna av albumin i serum. Det är därför viktigt att veta anjongapets referensintervall för det analyssystem där du är verksam och att korrigera för låga (eller höga) albuminkoncentrationer i serum. Det finns även flera processer som påverkar syra-basbalansen och som gör att Δanjongap / ΔHCO3-ratio kan avvika från 1 även om inte flera samtidiga rubbningar föreligger. Nedan följer en ungefärlig indelning av olika ratio och hur de kan tolkas och referensvärdena är hämtade från UpToDateOnline.
- Δ anjongap / ΔHCO3-ratio ≈ 1 betyder vanligen att en enskild syra/rubbning orsakar metabol acidos med högt anjongap. Om ingen annan metabol störning existerar samtidigt och buffringen sker helt proportionellt, skulle Δ anjongap / ΔHCO3-ratio = 1. Dock sker inte buffringen av vätejoner enbart genom konsumtion av bikarbonat, utan ju lägre pH och lägre bikarbonat, desto mer av buffringen sker intracellullärt och via andra mekanismer än HCO3. Anjongapet kommer således att öka mer än HCO3 minskar i fallen med uttalad acidos och göra att Δanjongap/ΔHCO3-ratio >1. Även njurarnas förmåga att utsöndra vätejoner och syror skiljer sig åt beroende på njurfunktion och förekomst av aktuell syra (se nedan) vilket också kan påverka Δanjongap / ΔHCO3-ratio
- Δ anjongap / ΔHCO3-ratio << 1 Förändringen av anjongapet är klart mindre än förändringen av HCO3. Den anjongapspåverkande syran kan inte ensamt förklara syra-basrubbningen utan det föreligger en ytterligare metabol acidos (exempelvis hyperklorem metabol acidos vid diarre). Även vid tillstånd som diabetes ketoacidos och andra uttalade acidoser har njurarna en större förmåga att utsöndra vätejoner och syror, och buffring sker i högre utsträckning även via andra mekanismer (intracellullärt, skelett). Därför kan man vid sådana tillstånd hos en i övrigt njurfrisk patient också se Δanjongap/ΔHCO3-ratio <1 utan att en kombinerad rubbning föreligger.
- Δ anjongap / ΔHCO3-ratio 1-2, behöver inte betyda att en kombinerad rubbning föreligger, men kan förekomma vid laktacidos och nedsatt njurfunktion då minskad förmåga till renal utsöndring av syror och vätejoner föreligger. Δ anjongap / ΔHCO3-ratio 1-2 kan också ses vid kombinerade rubbningar som samtidig primär metabol alkalos eller vid kompensatorisk metabol alkalos till följd av kronisk respiratorisk insufficiens som vid KOL.
- Δ anjongap / ΔHCO3-ratio > 2 betyder vanligen att en kombinerad rubbning föreligger, som en metabol acidos med högt anjongap och en primär metabol alkalos, alternativt kompensatorisk metabol alkalos till kronisk pCO2-retention som vid KOL
Referenser
- Emmet, M. The anion gap/HCO3 ratio in patients with a high anion gap metabolic acidosis. Sterns RH (ed). UpToDate. Waltham, MA: UpToDate; october 2019.
- Kraut J.A. Serum Anion Gap: Its Uses and Limitations in Clinical Medicine. Clin J Am Soc Nephrol 2: 162–174, 2007
- Asghar R. Use of the AG/HCO3 Ratio in the Diagnosis of Mixed Acid-Base Disorders. J Am Soc Nephrol 18: 2429 –2431, 2007