bkolsrud – Blodgas.se

Blodgasrubbningar vid inneliggande vård

I detta inlägg tänkte vi ta upp blodgasrubbningar som tenderar att uppkomma under inneliggande vård, vi fokuserar alltså inte på rubbningar som i sig är orsak/konsekvens till sjukdomen. Tanken med inlägget är att förmedla en sammanställning över saker som man ganska ofta stöter på men som sällan är organiserade på detta sätt. En del är bra att känna igen för att inte bli oroad och överutreda, annat är bra att känna till för att kunna undvika. Delar av innehållet beskrivs i större detalj i andra inlägg och vi hänvisar då dit.

Metabol alkalos

För översikt över generell handläggning var god se detta inlägg.

Vid längre tids inneliggande vård, framförallt på de mer allvarligt sjuka tenderar man ofta att se metabol alkalos. Oftast är den lätt, pH 7.46-50 och försvinner tillsammans med tillfrisknandet.

Vanliga orsaker

diuretika
hypokalemi
hyperaldosteronism
hypoalbuminemi
kräkningar, dränering av ventrikelinnehåll
kompensation av respiratorisk acidos
TPN, erytrocytkoncentrat och ringer-acetat
behandling av metabol acidos

Diuretika, framförallt loopdiuretika, leder till ökad utsöndring av kalium och klorid vilket leder till metabol alkalos. Ibland kallas detta ”contraction alkalosis” men det är omdebatterat om det egentligen föreligger en vätskebrist. Förekomsten av metabol alkalos bör alltså inte leda till administration av vätska utan det bedöms utifrån vanliga kriterier. Istället kan man ersätta låga K och Cl. Har inte detta effekt kan isoton NaCl prövas.

Hyperaldosteronism som kommer under vårdtiden orsakar sällan metabol alkalos, däremot kan den bidra till att upprätthålla tillståndet. Exempel när man ser hyperaldosteronism är alla tillstånd när kroppen reagerar på lågt blodtryck, det kan vara vätskeförluster som diarré men även andra orsaker till chock som vasodilatation eller kardiogen chock. Ökat aldosteronpåslag sparar på vatten och natrium, men ökar kaliumutsöndringen. Här bör främst den bakomliggande orsaken åtgärdas. Vid kvarstående hyperaldosteronism kan ibland åtgärder direkt mot detta tas, alltså aldosteronhämmare som spironolakton eller kaliumkanrenoat. Höga doser av kortikosteroider med viss mineralokortikoid effekt ger samma bild.

Man bör även betänka att vissa antibiotika är associerade med hypokalemi, exempel är piperacillin.

Hypoalbuminemi bör man i första hand identifiera, och i andra hand ge patienten en så optimal vård i övrigt så tillfrisknandet går snabbt. Albumin är en negativ akutfasreaktant, produktionen minskar därför vid inflammation. Då albumin liksom de flesta proteiner verkar för att sänka pH kommer en brist att leda till alkalos. Vid blodgastolkning enligt Stewart kallas detta alkalos pga sänkt Atot, men man behöver inte avancerade modeller för att gissa att ett påtagligt lågt albumin, säg 20g/L, förklarar patientens lätta metabola alkalos. Man bör även komma ihåg att lägre albumin även drar ned referensintervallet för anjongap, mer om detta här. En patient med lågt albumin, normalt pH och anjongap 10 kan alltså ha en kombinerad metabol alkalos och acidos med högt anjongap.

Vid en respiratorisk acidos kompenseras den metabolt. Vid snabb regress av respiratorisk rubbning (oftast överdriven ventilation) kan metabola alkalosen ligga kvar 1-2d innan den försvinner. Inga åtgärder.

TPN, erytrocytkoncentrat och ringer-acetat innehåller alla acetat eller citrat som metaboliseras till bikarbonat. Större volymer av dessa kan ge en lätt metabol alkalos. Detta bör i första hand noteras snarare än ageras på.

Bikarbonat mot metabol acidos. Man bör sällan ge iv bikarbonat mot metabol acidos vid tillstånd som löses snabbt. Vid DKA kommer acidosen snabbt hävas med rätt behandling medan det bikarbonatet som administrerats finnas kvar och då i efterförloppet orsaka en metabol alkalos vilket är svårare att korrigera. Tillstånd där bikarbonat är av värde är om det föreligger brist på bikarbonat (förlust eller utebliven produktion). Typexempel är förlust av bikarbonat vid diarré eller njursvikt med oförmåga till produktion av nytt bikarbonat (som ersättning för det som förloras nära syra neutraliseras).

Åtgärder
Detta antaget att någon annan allvarlig förklaring ej finns som kräver specifk handläggning. Vid flera av rubbningarna ovan bör man dock framförallt tänka men oftast behövs inga större direkta åtgärder utan mycket korrigeras automatiskt. Se därför inte nedanstående lista som något som måste övervägas på alla patienter utan det är möjliga åtgärder.

Substituera elektrolyter, hypokalemi med alkalos korrigeras bättre med KCl än andra kaliumsalt då det oftast föreligger en kloridbrist.
Se över diuretikabehov, och typ av diuretika. En del förespråkar en kombinationsbehandling för att minska metabola effekter av diuretika.
Minska katabolism och ge nutrition
Övergå från TPN till enteral nutrition om möjligt
Aldosteronblockerare som spironolakton (po) och kaliumkanrenoat (Soldactone, iv) kan övervägas framförallt som motvikt vid loopdiuretikaorsakad alkalos eller försämrande värden där pH-värdet i sig bedöms orsaka problem. Denna indikation kräver dock erfarenhet hos förskrivaren.
Karbonanhydrashämmare, diamox. Kräver som ovan erfarenhet hos förskrivaren, särskilt eftersom en ökad kaliumutsöndring kan ses vilket motverkar behandlingen av den metabola alkalosen.
Minska HCl utsöndring i ventrikel med protonpumpshämmare eller H2-blockerare

Metabol acidos

Självfallet kan alla metabola acidoser uppträda, vi vill dock fokusera på några som gäller generellt och några ovanligare, men som är mer specifika för komplicerade multisjuka patienter med längre vårdtid. Laktat, ketoacidos och njursvikt är vanligen lättidentifierade anledningar. De som tenderar att missas är vanligen acidoser med normalt anjongap som renal tubulär acidos, dels paracetamol.

Vanliga orsaker / fynd

laktat
ketoacidos
njursvikt, försämrad funktion under vårdtiden
renal tubulär acidos sekundär till läkemedel
paracetamol
kompensation till respiratorisk alkalos
vätskeförlust från tarm
kirurgiska drän och avledningar
iv Natriumklorid

Man kan som vanligt dels gå igenom listan ovan eller analysera blodgasen utifrån om ett förhöjt anjongap föreligger och därefter tänka igenom möjliga orsaker. Hos inneliggande komplicerade patienter är det dock vanligt med flera samtidigt förekommande rubbningar varför det kan vara värt att göra både och. Flera acidoser kan föreligga samtidigt och en mer betydande metabol acidos kan delvis gömmas av en metabol alkalos sekundärt till diuretika och kloridbrist.

Laktat. Laktat har en lång lista på orsaker, vanligast vid inneliggande vård är sekundärt till stress och betaagonister. Högt andningsarbete kan även ge stegrade värden. Man bör även vid dåligt nutritionsstatus överväga tiaminbrist. Vid osäkerhet eller påtagligt höga värden görs övergripande analys.

Ketoacidoser, svält är vanligast men diabetisk ketoacidos kan uppkomma vid kombinationen otillräcklig insulindosering och kolhydratintag. Risk framförallt vid fasta hos typ 1 diabetiker. SGLT2-hämmare är associerade med ökad risk för ketoacidos och det kan av flera skäl vara rimligt att pausa dessa när patienten är sjukare och har sänkt kolhydratintag. Observera dock att de i viss mån ger en diuretisk effekt och utsättning kan exempelvis förvärra hjärtsvikt. För en allmänn översikt läs detta.

Njursvikt, metabol acidos tenderar att uppträda vid njursvikt stadium 4 eller sämre. Tänk på att kreatin är beroende på muskelmassa och njurfunktion. Vid en för åldern låg muskelmassa överskattar därför kreatininclearence njurfunktionen och man kan missa eller underskatta graden av njursvikt. Cystatin C är bättre markör hos dessa patienter, däremot tenderar också urea vara mindre säkert då detta även beror på proteinintaget. Under en väldigt lång vårdtid, särskilt efter lång tid på intensvivvårdsavdelning minskar muskelmassan påtagligt varför det blir än mer svårtolkat utifrån kreatinin-clearence. Generell utredning och behandling av njursvikt, vb natriumbikarbonat po/iv.

Renal tubulär acidos (RTA) är ett komplex begrepp av orsaker till acidos som kan förklaras av njurtubulis hantering av bikarbonat eller K/H-jonshantering. Generellt ses en metabol acidos med normalt anjongap. Urin-pH och serumkalium beror på vilket typ av RTA som föreligger. Vid inneliggande vård kan man se dessa sekundärt till olika läkemedel, både vanliga som NSAID och ACEH till mer ovanliga som amfotericin B och litium. Vid behov ta urin-pH, urin-elektrolyter och läs på.

Vätskeskiften i tarm och efter kirurgi. Förutom ventrikelns sekretion är den mesta vätskan som bildas i tarmen rik på bikarbonat. Ökade flöden ger en metabol acidos, exempel är diarré men även olika kirurgiska ingrepp som galldränage, fistlar och konstgjord urinblåsa. Hos den opererade patienten bör man därför i första hand bedöma volym av pågående tarmförluster, ersätta elektrolyter och ge natriumbikarbonat. Betänk att po natriumbikarbonat kan vara svårt att absorbera vid snabb tarmpassage och brustablett eller iv är mer effektivt.

Paracetamol. Paracetamolmetaboliten 5-oxoproline kan ibland förklara metabol acidos och ingår i ramsan GOLD MARK (”O”:et). Ses vid metabol acidos med ökat anjongap. Finns enstaka fallrapporter att detta i kombination med exempelvis flukloxacillin varit enda förklaringen till en betydande acidos. Troligen är dock majoriteten av fallen relativt milda.

Kompensation för respiratorisk alkalos. Vid långvarig respiratorisk alkalos, exempelvis betydande andningsrubbning med hyperventilation, kan njuren kompensera med att öka pH. När sedan den respiratoriska rubbningen avtar finns bara en lätt metabol acidos. Denna kommer vid normal njurfunktion försvinna på några dagar och ska ej åtgärdas. En ledtråd är om man ser ett mönster i blodgaserna att pCO2 är relativt konstant, pH ligger först högt och därefter faller successivt. När sedan pCO2 normaliseras sjunker pH lätt under referensintervallet.

Respiratoriska rubbningar under vårdtiden

Respiratorisk alkalos. Kräver ingen särskild bedömning utöver att långdragen respiratorisk alkalos ger en kompensatorisk metabol acidos, se ovan. För översikt läs här.

Respiratorisk acidos. Kräver ingen särskilt diagnosik för att patienten vårdas inneliggande, nämns här för att man lätt glömmer att den stora risken vid högt andningsarbete under längre tid är successiv uttröttning. En patient som går från respiratorisk alkalos via normalområdet och därefter lätt koldioxidretention är alltså en hög risk för snabb och påtaglig försämring.

Sammanfattning

Blodgasrubbningar som uppkommer sekundärt under vårdtiden är vanligt och kan vara både enkelt och komplext att analysera.

Lab: blodgas, albumin, kreatinin, elektrolyter (Na, K, Ca, Cl, fosfat, Mg).
Urinsticka för pH och acetoacetat. Vid behov även urin-elektrolyter
Diuretika, hypoalbuminemi och låga K/Cl förklarar ofta metabol alkalos
Vätskeskiften i tarmen kan orsaka både metabol acidos och alkalos
Kirurgiska drän och avledningar ger metabol alkalos efter bikarbonatförlust
Fasta riskerar utlösa ketoacidos, ge kolhydrater iv och typ 1-diabetiker måste ha insulin
Njursvikt kan ibland döljas av en låg muskelmassa, ta vid behov cystatin C
Renal tubulär acidos är vanlig biverkan till många läkemedel
Metabol kompensation kvarstår några dagar efter den respiratoriska rubbningen avtagit
Flera samtidiga metabola störningar föreligger ofta och kan delvis gömma varandra

Referenser

Farkas J. The Internet book of Critical Care. Framförallt kapitlen ”NAGMA (Non-Anion-Gap Metabolic Acidosis)” med en bra tabell över RTA samt ”Deresuscitation: Dominating the diuresis”. Åtkomst 2020-12-11. https://emcrit.org/ibcc/toc/

Faubel S, Topf J. The Fluid, Electrolyte & Acid-Base Companion. Alert and Oriented Publishing 1999. Onlineversion fritt tillgänglig på http://pbfluids.com/2017/09/the-fluid-electrolyte-and-acid-base-companion/

Jacobi J, Schnellhardt S, Hilgers KF et alt. Severe metabolic alkalosis and recurrent acute on chronic kidney injury in a patient with Crohn’s disease. BMC Nephrology 2010, 11:6. http://www.biomedcentral.com/1471-2369/11/6

Mehta AN. Emmett JB, Emmett M. GOLD MARK: an anion gap mnemonic for the 21st century. Lancet 2008.

Mustaqeem R, Arif A. Renal Tubular Acidosis. StatPearls 2020. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30085586/

Kolkhof P, Bärfacker L. Mineralocorticoid receptor antagonists: 60 years of research and development. J of Endocrinology 2017; 234, T125–T140. https://doi.org/10.1530/JOE-16-0600

Blodgas vid andningssvikt i Covid-19-tider

Så här i tider av skenande antal fall med Covid-19 blir blodgasen alltmer viktig i akutsammanhang. Följande inlägg är en kort sammanfattning av blodgasbedömning vid hypoxisk respiratorisk svikt och hur parametrar på blodgasen kan användas för gradering av svårighetsgraden av respiratorisk insufficiens.

Bedömning av patienter med andningssvikt är komplext och blodgasen är endast en del bland flera parametrar som bör tas med i bedömningen. Erfarenheter från arbete med COVID-19 patienter i Sverige och rapporter från Kina och Italien beskriver att den kliniska bilden hos COVID-19 patienter kan skilja sig från den vi är vana vid hos patienter med hypoxisk respiratorisk svikt.
Så kallad ”silent hypoxemia”, vilket kan beskrivas som att patientens kliniska status och upplevelsen av andningsbesvär inte motsvarar graden av hypoxi i blodet, är vanligt förekommande. Förlopp med hastig försämring i andning och syresättning förekommer också , vilket gör vikten av monitorering och bedömning med arteriella blodgaser än viktigare för att fånga upp patienter i en negativ klinisk trend.

Författare: Björn Kolsrud och Mikael Birge

Uppdatering 2020-03-25: ARDS-definition kompletterad med WHOs tillägg för Covid-19

Vid hypoxisk respiratorisk svikt bör man även beakta att kroppens syretransporterande förmåga, vilken avgör hur mycket syre som kan transporteras till kroppens organ och perifiera vävnad. Den syretransporterande förmågan utgörs av flera komponenter där lungorna endast är en. Andra viktiga komponenter är blodcirkulationen och blodflödet, antal syrebärande molekyler i blodbanan (Hb-molekylerna) och blodets pH-värde. En patient med Hb 70 g/L med 100% O2-saturation har mycket sämre syretransporterande förmåga än en patient med Hb 140 g/L, och 95% O2-saturation, allt annat lika.

Indelning av respiratorisk svikt

Respirationssvikt kan översiktligt delas upp i

Typ I – hypoxisk respiratorisk svikt (pO2 är sänkt),
Typ II – hyperkapnisk respiratorisk svikt (pCO2 är förhöjt) eller
kombinerad respiratorisk svikt (pO2 är sänkt, pCO2 är normalt/förhöjt ).

Vid generaliserade spridda lunginflammationer, som exempelvis Covid-19, dominerar den hypoxiska komponenten genom ett uttalat inflammationstillstånd och efterföljande shuntmekanism i det kardiopulmonella systemet. I de fall man ser en kombinerad hypoxisk- och hyperkapnisk svikt är det ofta i fall med en samvarierande lungfunktionsnedsättning (som KOL, neuromuskulär sjukdom, kyfioskolios) eller vid de fall patienten blir uttröttad vilket är ett sent och mycket allvarligt tecken.

Typfall blodgasprofil vid hypoxisk respiratorisk svikt

Patienter med akut hypoxisk respiratorisk svikt har generellt ett ökat andningsarbete (förhöjd andningsfrekvens, aktiverad accessorisk andningsmuskulatur, svårt att säga mer en enstaka ord i följd utan att hämta andan). COVID-19 patienter har i flera fall rapporterats avvika från det mönstret och de kliniska symtomen behöver inte alltid vara så uttalade även om syrgasdiffusionen i lungan är allvarligt nedsatt. Det man kan förvänta sig att hitta på blodgasen är ofta att

pO2 är sänkt (eller lägre än förväntat vid syrgastillförsel)
pCO2 sänkt, (arteriellt mellan 3-4,5 kPa)
pH normalt/lätt förhöjt (respiratorisk alkalos)

Viktigt att beakta är att vid hypoxisk svikt hos en patient med spridd pneumoni och ett ökat andningsarbete är ett normalt pCO2 eller ökande trend i pCO2 ett allvarligt tecken på även inadekvat ventilation och de patienterna bör omedelbart bedömas av läkare med kompetens inom intensivvård.

Vid Covid-19 är författarnas erfarenheter att om ingen anledning till acidos (njursvikt, cirk.svikt) finns ses ofta en lätt metabol alkalos, dvs BE >3 och bikarbonat >26.

Fraktion inandad syrgas (FiO2)

I normalfallet är fraktion syrgas i inandningsluften 21% vid havsnivå och ökar sedan beroende på administrerad syrgasmängd (liter/min) och administationssätt (vanlig grimma, öppen mask, reservoarmask, nasal högflödesgrimma, CPAP/BiPAP, ventilator). Vid behandling med nasal högflödesgrimma (NHF; HFNC/”optiflow”) och CPAP/BiPAP kan man ställa in FiO2 på apparaten och det anges då i procent, tex FiO2 50%. Vid övriga administrationssätt som vanlig näsgrimma, öppen mask (oxymask) eller reservoarmask kan man estimera FiO2 utifrån antal liter O2/min som administeras. Syrgaskoncentrationen från vägguttaget på sjukhusen är oftast 100% och det som ordineras är ett flöde av syrgas med den koncentrationen, t e x 3 liter/min.

En viktig aspekt att ta med vid bedömning av estimerat FiO2 vid behandling med enkel näsgrimma är att det det råder viss osäkerhet i hur mycket FiO2 som faktiskt levereras till alveolerna. I litteraturen anges på flera ställen siffror på mellan 3-4% ökning av FiO2 per L syrgas/min via grimma men även lägre siffror som 2% FiO2 per liter /min förekommer (svenska infektionsläkarföreningens vårdprogram för pneumoni). Vi tror att man riskerar att underskatta patientens grad av hypoxisk svikt genom att räkna så lågt som 2% FiO2 per liter O2/min på grimma och räknar själva med åtminstone 3% ökning av FiO2 per liter O2/min på enkel näsgrimma. Nedanstående tabell är en sammanställning med av data om FiO2 % vi administrering av syrgas via grimma och mask. Värdena ska se som ungefärliga och bör användas med viss försiktighet.

O2 flöde (L/min)	Näsgrimma FiO2	AGA-mask FiO2	Hudson RCI mask FiO2	Reservoarmask FiO2
1	24-25%	—	—	—
2	26-28%	—	—	—
3	29-32%	—	—	—
4	33-37%	33%	—	—
5	—	35%	40%	—
6	—	37%	44%	56%
7	—	40%	48%	60%
8	—	—	52%	64%
9	—	—	56%	68%
10	—	—	60%	72%
11	—	—	—	76%
12	—	—	—	80%

Begreppet PFI (PaO2 kPa / FiO2 %-Index) och gradering av hypoxisk respirationssvikt

Vid akut nytillkommen spridd inflammation i lungparenkymet, som vid ARDS och viruspneumoni orsakad av COVID-19, försvåras diffusionen av syrgas från alveolerna till lungartärerna vilket resulterar i låg syrgastension i artärblod (lågt PaO2).

Patienter med spridd lunginflammation har ofta varierande former av svårighetsgrad i diffusionsstörningen i lungorna, och kräver därför olika mycket syrgas för att upprätthålla ett adekvat pO2 i blodbanan. Ju svårare diffusionsstörningen är, desto högre procentandel syrgas krävs i inandningsluften för att upprätthålla ett acceptabelt pO2 i artärblodet vilket i förlängningen påverkar patientens syresaturation och syrgastransportern till vävnaden.

För att gradera hur uttalad diffusionsstörningen är kan man använda begreppet PFI (PaO2-FiO2-Index), vilket är kvoten mellan arteriell syrgastension i blodet (PaO2 i kPA) och andelen syrgas i inandningsluften (alveolen) i procent, FiO2.

————–

PFI = Syrgastrycket i arteriellt blod (PaO2) / syrgastrycket i inandningsluften i lungan/alveoli ( FiO2 %)

————–

Ett annat begrepp för samma sak är PaO2/FiO2-ratio som bland annat förekommer i Berlindefinitionen av ARDS, men då räknas PaO2 om till mmHG (görs genom att multiplicera kPA med ca 7,5x) och patienten ska definitionsmässigt andas mot ett positivt slutexpiratoriskt tryck (PEEP) på 5 cm H2O. Andra definitioner av ARDS kräver dock ej mekanisk ventilation.

Eftersom svenska blodgasapparater svarar ut PaO2 i kPA använder vi fortsättningsvis begreppet PFI i det här inlägget.

Gradering av hypoxisk svikt med PFI

Normalt PFI >50
Mild ARDS: PFI 26-40
Måttlig ARDS: PFI 13-26
Svår ARDS: PFI <13

Dessa gränser är avrundade, de bygger på amerikanska mått (PaO2 mmHg/FiO2 (%) där PaO2 100 resp 200 resp 300mmHg) och det är enklare att komma ihåg de avrundade värdena. Huruvida man kallar det ARDS beror på om sjukdomen som ger hypoxi är ett tillstånd som kan ge ARDS (nytillkomna bilaterala infiltrat ej orsakade av akutisering av hjärtsvikt eller annan kronisk åkomma), och patienten uppfyller kriterierna i övrigt.

Vid Covid-19 finns numera en ARDS-definition utan krav på mekanisk ventilation med PEEP 5cmH2O vilket annars är den konventionella definitionen (”Berlindefinitionen”).

Exempel på beräkning av PFI

PaO2 10kPa och FiO2 är 50% (0.5) ger 10/0,5= PFI 20 (måttlig ARDS)
PaO2 12kPa och FiO2 0.21 ger PFI 57 (=normalvärde)
PaO2 8kPa och FiO2 0.8 ger PFI 10 (=svår ARDS)

Förutsättningar

PFI-beräkning förutsätter att det inte finns någon hypoventilation, och som vid alla kliniska tillstånd är det därför bra att först bedöma patienten kliniskt och sedan bedöma blodgasen. Om patienten har ett rimligt andningsarbete i förhållande till klinisk bild och man ej ser tecken till höga pCO2 kan man beräkna PFI. PFI ska alltså ej beräknas ex vid KOL-exacerbation med hyperkapnisk respirationssvikt.

Sammanfattning

Bedöm patienten kliniskt inklusive kardiopulmonellt status.
Vid syrgasbehandling på vanlig mask/grimma estimera FiO2 %
Ta en arteriell blodgas och bedöm PaO2, pCO2, pH, Hb
Beräkna PFI (PaO2 kPa / FiO2) och gradera svårighetsgraden av patientens diffusionsstörning.
Patienter med bilateral viruspneumoni, påverkat andningsarbete och tecken till diffusionsstörning på blodgasen bör bedömas av läkare med kompetens och erfarenhet av de patientgrupperna. Oftast innebär det specialist i anestesi/intensivvård eller motsvarande. Följ ditt lokala vårdprogram för bedömning av indikation för respiratorbehandling

Referenser

The ARDS Definition Task Force, Acute Respiratory Distress Syndrome The Berlin Definition, JAMA. 2012;307(23):2526-2533. doi:10.1001/jama.2012.5669

Gustafsson J, Respiratorisk insufficiens (Rutin NU-sjukvården), Version 5.

https://infektion.net/wp-content/uploads/2017/05/vardprogram_pneumoni_2016.pdf

Nugent et al. Measurement of oxygen concentration delivered via nasal cannulae by tracheal sampling. Respirology (2014) 19, 538–543

Waldau, T. Evaluation of five oxygen delivery devices in spontaneously breathing subjects by oxygraphy. Anaesthesia 1998; 53: 256–263

WHO Interim Guidance, Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected, 2020-03-13. WHO

Yartsev A. Definition, causes and differential diagnosis of ARDS, derangedphysiology.com. Åtkomst 2020-03-22.

Extrema laktatvärden

En lätt medvetandepåverkad och förvirrad patient, allt ser bra ut till jag får en blodgas i handen med pH 7.1 och laktat på 15. Vad har jag missat, var ska jag börja? Frågorna hopar sig och patienten ligger medvetandesänkt och kan inte ge några svar på mina frågor. Är det så enkelt som en kramp i hemmet eller ska jag aggressivt utreda tarmischemi?

Som med alla tillstånd blir det enklare om man har ett kortare samling diagnoser att överväga. Vid stegrade laktatvärden är det en stor skillnad på 3 och 11. I detta inlägg går jag igenom de mer extrema värdena. Dessa definieras ofta som >10mmol/L. Är man orolig är >8mmol/L en bra gräns.

Sammanfattning

1. 1. Behandla avvikande vitalparametrar
  2. Utred i första hand utifrån klinisk bild
  3. Bred labutredning (inkl salicylat och toxiska alkoholer)

- - Läs på om handläggning och lokala riktlinjer/logistik för akuta tillstånd där snabb handläggning påverkar prognos (som brandrök, tarmischemi, chock)
- - Vanligaste orsakerna: chocktillstånd (septisk, kardiogen chock, blödning), HLR, leversvikt, tarmischemi och kramp
  - Flera samtidiga tillstånd förekommer ofta

Indelning och terminologi

- - Normalt: 0-2 (metodberoende)
- - Lätt förhöjt: 2-4
- - Måttligt förhöjt: 4-8/10
- - Uttalat förhöjt: >8-10
- - (Exceptionellt): ≈ >20
  - Metodens övre referens ofta 30mmol/L

Nivåerna i denna indelning får ses som en grov uppdelning. Poängen är att ju högre laktatvärden desto smalare blir listan på differentialdiagnoser. Den bäst definierade gränsen är 4 som ibland kallas OBLA, onset of blood lactate accumulation, vilket alltså är nivån då laktat tenderar att ansamlas. Laktat på 4 har dock en mycket bred bakgrund och kommer inte täckas i helhet i detta inlägg.

Laktacidos är en problematisk term som bör undvikas då själva laktatet i sig ej ger acidos (se dessa lång externa inlägg del 1 och 2), det är bättre att tänka på det i termer av laktatstegring. Exempelvis ger intensiv träning laktatstegring men inte en grav acidos. Detta framkommer dock sällan i fallrapporter som oftast beskriver tillståndet som ”lactic acidosis”.

Vilka är de vanliga orsakerna?

I en studie över ca 14000 intensivvårdspatienter identifierades 400 med laktat >10mmol, bland de vanligaste förklaringarna sågs sepsis, kardiogen chock, post HLR, blödning och leversvikt.

laktat

Utredning

I första hand driven av sjukhistoria och status. För medvetslösa patienter är listan på tänkbara orsaker lång och man bör inte låsa sig vid en diagnos som infektion. Tittar vi igen på diagrammet ovan kan vi ofta ta bort flera vanliga orsaker. Exempelvis vid någorlunda normala vitalparametrar försvinner kardiogen chock, post HLR, blödningschock och ganska ofta sepsis. Hos vår patient blir det därför viktigare att utreda andra orsaker.

I första hand bör man normalisera vitalparametrar som saturation och blodtryck samt behandla vissa akuta faktorer, som antidot vid misstanke om cyanid. Är chock utesluten kan nedanstående ledtrådar hjälpa att avgränsa. Genomför annars en bred labutredning, eventuell röntgen samt titta under respektive rubrik nedan.

Ledtrådar till uttalat förhöjt laktat

- - Chock: typ av chock (sepsis/distributiv, blödning, kardiogen). Tarmischemi (sent, dvs manifest ischemi)
- - Feber: sepsis i första hand. Ovanligare med hyperterma tillstånd som serotonergt syndrom och malignt neuroleptikasyndrom vilka även kan vara förenade med rhabdomyolys.
- - Läkemedel: metformin, HIV/hepatit-läkemedel, nitroprussid, propofol, salicylat
- - Medvetslöshet: kramp, leversvikt och toxikologiska orsaker bör utredas i första hand
  - Smärta: finns tecken på extremitets- eller tarmischemi?

Labutredning oklara fall: Hb, tpk, lpk, leverstatus (ASAT, ALAT, ALP, bilirubin), krea, Na, K, troponin, CRP, PK, albumin, myoglobin.

Toxikologi: etanol, metanol, etylenglykol

Radiologi: ofta av värde, DT thorax-buk kan förutom infektiösa tillstånd och annan orsak till chock påvisa större solida tumörer som lymfom

Finns uppenbar orsak?

- - Hjärtstopp
- - Hög muskelaktivitet (direkt från tävling, fasthållen och motoriskt orolig med hög muskelaktivitet)
  - Krampanfall

Specifika orsaker

Nedanstående är en översikt över tänkbara orsaker uppdelat efter typ.

Toxikologi

- - Brandrök: cyanid (laktat >10 är användbart för misstanke), betydande CO eller mer mekaniska faktorer som luftvägshinder, lungödem av retande gaser
- - Etylenglykol: ger höga laktat pga mätfel på vissa apparater då glykolat kan förväxlas. Ta laktat med annan metod ex till kemlab, stor diskrepans stöder diagnosen
- - Metformin/MALA: kräver betydande njurfunktionspåverkan för ansamling
  - Mitokondriella toxiner: exempelvis arsenik, men hit hör även cyanid med flera
  - Betastimuleraring som massiv koffeinöverdosering

Metabolism

- - Leversvikt: oftast dekompenserad leversvikt med en samvarierande faktor som sepsis. I en studie sågs ungefär dubbelt så höga laktatvärden vid akut hemodynamisk påverkan och samtidig leversvikt än de utan leversvikt. Leversvikt ensamt leder sällan till höga laktat även om författaren har sett enstaka fall med (svår) akut leversvikt och laktat >>10. Ett påtagligt högt laktatvärde hos patient med kronisk leversvikt ska därför ej bortförklaras som endast orsakat av leversvikt.
- - Svår tiaminbrist: sällan ensam orsak men man bör frikostigt ge, särskilt vid svält, malnutrition och gastrointestinala sjukdomar där det kan finnas sänkt upptag
- - Barn: misstänk medfödd metabol rubbning, särskilt om barnet är väldigt ungt. Medfödda metabola rubbningar har en tendens att bli mer uttalade vid stresstillstånd som infektion varför exempelvis en konstaterad pneumoni med oväntat högt laktat snarare bekräftar misstanken än utesluter det.
  - Vuxna: ovanligare med medfödda metabola tillstånd men bör övervägas om annan faktor ej kan förklara (se Brisset et al eller Oster et al i referenslistan). Liksom hos barn kan ett stresstillstånd som infektion utlösa en annars okänd rubbning.

Cirkulation/ischemi

- - Chocktillstånd inklusive sepsis
- - Tarm: buksmärta > bukstatus?
- - Extremitetsischemi
  - Hjärtstopp

Onkologi

- - Hematologi: lymfom och leukemi där tumörceller har sk Warburg-metabolism, dvs de får energi genom glykolys även vid normal syrgastillgång. Indikerar generellt en dålig prognos på grund av stor tumörmassa med hög tillväxt.
- - Solida tumörer: ovanligt men enstaka fallrapporter finns (se Garia B et al i referenslistan). Något vanligare om levermetastaser (med därmed leverpåverkan)
  - Feokromocytom: ingår som tumör men de höga halterna av katecholaminer ger snarare laktatstegring genom ett inducerat stresstillstånd än genom stor tumörbörda.

Stresstillstånd och muskelgenes

- - Kramp / status epilepticus. Laktat normaliseras inom några timmar efter avslutad kramp
- - Betydande högintensiv ansträngning (bör vara uppenbart), detta inkluderar exciterat delirium och fasthållning av motoriskt oroliga
  - Massiv rhabdomyolys (författaren har sett laktat >30 vid kombinerad rhabdomyolys och leversvikt)
  - Se betastimulerare under nästa rubrik

Läkemedel

- - Diabetes: metformin (äldre biguanider är betydligt mer benägna till detta). Dialys rekommenderas som behandling. Man skiljer i litteraturen på MALA (metformin-associerad laktacidos) och MILA (metformin-inducerad lactic acidosis)
- - Nukleosid/nukleotidanaloger: används både vid HIV och hepatit. FASS
- - Antibiotika: linezolid
  - Psykiatri: klozapin, välkänt att det kan ge agranulocytos, myokardit med flera tillstånd som sekundärt kan ge uttalad laktacidos
  - Betastimulerare som adrenalin (im, infusion), koffein (massiv överdosering) kan i enstaka fall ge laktat >10. Vid normala doser dock oftast 0-4mmol/L.

Kombinationer

I många fallrapporter rörande uttalad laktatstegring finns flera utlösande faktorer, några vanliga kombinationer är

- - Chocktillstånd + organdysfunktion (ex leversvikt) ± sepsis
- - Chocktillstånd + läkemedel (metformin, HIV, hepatit, vissa antibiotika är vanligast)
- - Genetiskt tillstånd + stressfaktor (infektion, trauma)
  - Leversvikt + läkemedel ± infektion/chock

Sammanfattning

Extremt förhöjda laktatvärden är oftast uttryck för en allvarlig underliggande sjukdom eller tillförsel av exogen syra. Vanligaste orsakerna till värden >10mmol/L är chocktillstånd, kramp, leversvikt, tarmischemi och efter HLR. På grund av den höga mortaliteten associerat med grav laktatstegring måste ofta diagnostik och terapi ske samtidigt. Förutom enskilda sjukdomar leder ofta kombination av flera laktatgenererande processer ofta till påtagligt höga värden.

Uppdatering

1/9 2020: Uppdaterade nomenklatur, dvs skilja laktatstegring från laktacidos. Lade till höga doser betastimulerare och koffeinöverdos som orsak.

Referenser

Alsunaid SR, Ashraf H, Soubani AO. Tenofovir alafenamide associated fatal lactic acidosis in an autologous hematopoietic stem cell transplant recipient. Transplant infectious disease. 2018; 20(5):e12960. [pubmed]

Andersen LW, Mackenhauer J, Roberts JC, Berg KM, Cocchi MN, Donnino MW. Etiology and therapeutic approach to elevated lactate levels. Mayo Clinic proceedings. 2013; 88(10):1127-40. [pubmed]

Belani K, Leibowitz A, Bose S. Linezolid-Induced Lactic Acidosis Sets Stage for Surgery to Rule Out Mesenteric Ischemia: A Case Report. A&A practice. 2018; 11(4):93-95. [pubmed]

Brisset M, Béhin A, Pottier C, et al. Life-threatening lactic acidosis occurring in adults with mitochondrial disorders. Revue neurologique. 2019; 175(9):564-567. [pubmed]

Butt AA. Fatal lactic acidosis and pancreatitis associated with ribavirin and didanosine therapy. The AIDS reader. 2003; 13(7):344-8. [pubmed]

Corchia A, Wynckel A, Journet J, et al. Metformin-related lactic acidosis with acute kidney injury: results of a French observational multicenter study. Clin tox. 2019; [pubmed]

De Jonghe B, Cheval C, Misset B, et al. Relationship between blood lactate and early hepatic dysfunction in acute circulatory failure. J crit care. 1999; 14(1):7-11. [pubmed]

Gharia B, Seegobin K, Mahida H, Shaikh M, Matthews Hew T, Pham D. Fatal Type B Lactic Acidosis Associated With Metastatic Colorectal Cancer: A Case Report With Review of Literature, Pathogenesis, and Treatment. J investigative medicine high impact case reports. ; 6:2324709618788101. [pubmed]

Haas SA, Lange T, Saugel B, et al. Severe hyperlactatemia, lactate clearance and mortality in unselected critically ill patients. Intensive care medicine. 2016; 42(2):202-10. [pubmed]

John M, Mallal S. Hyperlactatemia syndromes in people with HIV infection. Curr opin inf dis. 2002; 15(1):23-9. [pubmed]

Koren W, Kreis Y, Duchowiczny K, et al. Lactic acidosis and fatal myocardial failure due to clozapine. The Annals of pharmacotherapy. 1997; 31(2):168-70. [pubmed]

Madias NE, Goorno WE, Herson S. Severe lactic acidosis as a presenting feature of pheochromocytoma. AJKD. 1987; 10(3):250-3. [pubmed]

Oster Y, Wexler ID, Heyman SN, Fried E. Recoverable, Record-High Lactic Acidosis in a Patient with Glycogen Storage Disease Type 1: A Mixed Type A and Type B Lactate Disorder. Case reports in medicine. 2016; 2016:4362743. [pubmed]

Pace C, Dagda R, Angermann J. Antioxidants Protect against Arsenic Induced Mitochondrial Cardio-Toxicity. Toxics. 2017; 5(4):. [pubmed]

Pazderkovák J, Kotora V, Dlouhý P, Bartoš H. [Linezolid-induced lactic acidosis – a brief overview with a case report]. Klinicka mikrobiologie a infekcni lekarstvi. 2019; 25(3):92-96. [pubmed]

Ruiz JP, Singh AK, Hart P. Type B lactic acidosis secondary to malignancy: case report, review of published cases, insights into pathogenesis, and prospects for therapy. TheScientificWorldJournal. 2011; 11:1316-24. [pubmed]

Sangeetha Gandhi, Priyanka Avinash Pophali, and Thomas E. Witzig. Elevated serum lactate in lymphoma: Not always infection. J Clin Oncol 2019 37:15_suppl, e19039-e19039

Sillos EM, Shenep JL, Burghen GA, Pui CH, Behm FG, Sandlund JT. Lactic acidosis: a metabolic complication of hematologic malignancies: case report and review of the literature. Cancer. 2001; 92(9):2237-46. [pubmed]

Tox & Hound. Tox and Hound – Fellow Friday – Whence the Protons of Lactic Acidosis?. EMCrit Blog. Published on July 24, 2020. Accessed on September 1st 2020. Available at [https://emcrit.org/toxhound/ff-lactic-acidosis/ ].

Tox & Hound. Tox and Hound – Fellow Friday – Whence the Protons of Lactic Acidosis, Part II. EMCrit Blog. Published on August 14, 2020. Accessed on September 1st 2020. Available at [https://emcrit.org/toxhound/ff-lactic-acidosis-redux/ ].

Vander Heiden MG, Cantley LC, Thompson CB. Understanding the Warburg effect: the metabolic requirements of cell proliferation. Science. 2009; 324(5930):1029-33. [pubmed]

Ketoacidoser – klinisk översikt

En lätt doft av aceton sprider sig från den hyperventilerande unga patienten med stängda ögon. Någon anamnes går inte att få på grund av förvirring. På blodgasen noteras ordentlig metabol acidos och på urinstickan ses ketoner. Du ordinerar insulininfusion och vätska med kaliumtillsats. Eller var det så enkelt?

Ketoacidos är en välkänd blodgasrubbning, i vart fall i form av diabetisk ketoacidos (DKA). I detta inlägg vill vi ge en översikt över dels DKA, dels de mer okända släktingarna bland ketoacidoserna. Har man inte insikt i detta kan man råka behandla en alkoholketoacidos med intravenöst insulin med stora risker som följd. Vi vill även belysa några mindre kända men potentiell farliga ketoacidoser som ketoacidos orsakad av SGLT2-hämmare. Denna acidos är lätt att missa samtidigt som SGLT2-hämmare troligen kommer få bredare användning då flera studier visat tecken på bra effekt på förhindrande av njur- och hjärtsvikt varför detta är viktigt.

I denna översikt kommer vi inte i detalj gå in på andra orsaker till metabol acidos. Resonemanget nedan bygger på att man redan övervägt och uteslutit andra farliga orsaker som etylenglykol och laktat. Djupare fysiologi och intermediärmetabolism lämnas i detta inlägg.

Ketoacidos och ketoner

Ketoner eller ketonkroppar är små metaboliter som kan användas som bränsle istället för socker i organ som hjärna och hjärta. Ketoacidos är processen som leder till en överdriven produktion av ketonkroppar med acidos som följd. Ketonbildning är av värde vid brist på glukos och processen kräver låga insulinnivåer, stimuleras av låga blodsockernivåer samt substrat för bildning av ketonkroppar som acetyl-CoA. Överskott av acetyl-CoA bildas och vid svält (och låga insulinnivåer) genom spjälkning av fria fettsyror eller som restprodukter vid metabolism av etanol.

Varför det blir för mycket ketonkroppar beror på orsaken, vid diabetisk ketoacidos finns en absolut insulinbrist som driver förloppet. Vid alkoholketoacidos finns flera samvarierande faktorer som låga glykogendepåer och överskott av alkohol. Man brukar även nämna brist på olika intermediärmetaboliter som får till följd att alkohol blir ketonkroppar istället för exempelvis nytt glukos genom glukoneogenes. Brist på vitamin B1 spelar också en roll.

Den primära ketonkroppen som bildas i kroppen är acetoacetat, beroende på orsak kommer en varierande del av denna konverteras till β-hydroxybuturat. Aceton brukar också räknas till ketonkropparna. Denna bildas genom avspjälkning av CO2 från acetoacetat efter addering av en proton. Aceton påverkar inte syra-basbalansen då molekylen är oladdad. Acetondoft inte på något sätt är specifikt för diabetisk ketoacidos utan gäller generellt för ketoacidoser.

Ketonkropparna metaboliseras i olika organ som hjärta, hjärna och skelettmuskulatur. De kan också utsöndras som ammonium- och natriumsalter i urinen vilket minskar påverkan av blodgasbilden. Det sista sättet är bildning av aceton som utandas. Vid en lätt ketos kommer alltså metaboliseringen kunna vara lika hög som produktionen och någon acidos syns aldrig.

Anamnes och status

Buksmärta, illamående, värmekänslor kan förekomma vid betydande ketos. Liksom en lätt doft av aceton ur munnen då denna är flyktig. Viktiga anamnespunkter specifikt för ketoacidos är eventuell diabetes och typ, förskrivning av diabetesläkemedel inklusive perorala. För de övriga acidoserna är uppgifter om alkoholbruk och nutritionsstatus inklusive viktutveckling. Kan inte patienten uppge får journaluppgifter, kliniskt status och ev anhöriga hjälpa.

Vilka rubbningar finns det?

DKA, diabetisk ketoacidos
DKA relaterat till SGLT2-hämmare
AKA, alkoholketoacidos
Svältketos inklusive kostassocierade tillstånd
Blandrubbningar som diabetisk ketoalkalos

Hur känner man igen ketoacidoser på blodgasen?

En typisk ketoacidos har sänkt pH, sänkt pCO2 och sänkt BE. Anjongapet är oftast förhöjt där nivån avspeglar halten ketonkroppar. Laktat är normalt eller lätt stegrat, men nivån på laktatstegringen är i sådana fall inte i nivån på pH-förändringen. Exempelvis ett pH 7.25 med laktat 3. Man kan då gå igenom valfri minnesregel för vanliga och farliga metabola acidoser. KULT-regeln har bedömning av ketoner först, medan GOLDMARK har den sist även om man nog inte ska tänka på minnesramsor som en hierarki. Om orsak till acidosen inte är uppenbar mäter man ketoner. Observera att ketoacidos, särskilt svältketos, kan vara delfenomen i andra allvarligare syrabas-rubbningar. Ett förhöjt värde på blod- eller urinketoner utesluter alltså inte andra rubbningar. Därför ska en svältketos bara anses som huvudorsak om andra rubbningar uteslutits med klinisk bild och lab.

Mätning

Blod: β-hydroxybuturat med ketonmätare, nivån anges i mmol/L. Normalvärde < 0.6mmol/L. Aceton kan även mätas i blod och en förhöjd nivå indikerar alltså att acetoacetat bildats i en tidigare process, men hur värdet ska användas i kliniska bedömningar är oklart.
Urin: mäter acetoacetat och nivån anges semi-kvantitativt (0-4+), 1+ motsvarar ca 0.5mmol/L och 4+ minst 3mmol/L.

Skilja ketoacidoserna

Tillstånd	pH*	BE	B-ketoner	U-ketoner	P-glukos
DKA	↓	↓	++	++	↑↑
DKA-SGLT2	↓	↓	+	++	ua / lätt ↑
AKA	↓	↓	++	++	↓ / ua
Svältketos	↓	↓	ua / +	++	↓ / ua
Diabetisk ketoalkalos	↑	↑	+ / ua	+	↑

* pH kan vara normalt vid alla tillstånd tidigt i processen och med respiratorisk kompensation, pilen avser huvudsaklig riktning vid mer typisk bild.

DKA, diabetisk ketoacidos har klart förhöjt blodsocker och blodketoner
DKA associerat med SGLT2-hämmare kan ha normalt blodsocker, men uppgifter om förskrivning av preparat innehållande empa-/dapa-/kana-/ertuglifozin och klinisk bild som DKA i övrigt. Det finns flera kombinationer registrerade. Länkarna går till substanssökning i FASS där kombinationspreparat inkluderas. Mät blodketoner frikostigt hos dessa då tillståndet inte är helt beskrivet.
AKA, alkoholketoacidos uppträder vanligen hos alkoholberoende som druckit alkohol under en tidsperiod som avslutas abrupt några dagar innan. Oftast är nutritionen dålig ledande till låga glykogendepåer. P-glukos lågt till normalt. S-etanol lågt till omätbart. Övervikt av β-hydroxybuturat jämfört med acetoacetat (ca 10:1), tillståndet kan därför missas om blodketoner ej mäts.
Svältketos bör ha anamnes på nedsatt intag ex illamående och kräkningar. Svältketos kan vara en del av övriga ketoacidoser och är minst viktigt med specifik behandling av. Överväg därför denna sist. Illamående, kräkningar och buksmärtor förekommer vid både DKA och AKA. Här räcker mätning av ketoner i urin. Denna bild kan även ses vid vissa dieter (kolhydratfri kost, endast frukt / frukterian), efter överviktskirurgi, amning.
Diabetisk ketoalkalos kan ha normalt eller ibland lätt förhöjt pH och BE. Orsaken är att kräkningar dominerar bilden, genom förlust av magsaft tillkommer alkalos medan ketonkroppsproduktionen fortfarande är låg. Med tiden kommer dock acidosen att ta över genom en högre koncentration av ketonkroppar samtidigt utsöndringen av ketonkroppar i njurar och som aceton når sitt tak. Vid oklara kräkningar med buksmärtor ha för vana att mäta blodsocker. Vid större misstanke även blodgas och blodketoner. Tänk även på att ofarliga tillstånd tenderar att gå över eller bli bättre medan DKA kommer ge mer uttalade symtom och tydligare blodgas.

Behandling

För alla: fundera på utlösande faktor som infektion, pankreatit och liknande. För alkoholketoacidos är denna lista något längre (se referenser). Associerade elektrolytrubbningar kan kräva särskilt beaktande vid behandling, exempelvis kaliumstörningar, fosfatbrist, hypo-/hyperosmolära tillstånd.

Överväg mätning av fullt elektrolytstatus inkluderande albumin, fosfat, kalcium, urea. S-osmolaritet kan även vara av värde. Mätningar av fullständiga elektrolyter kan behöva upprepas under pågående behandling, exempelvis kan fosfat och kalium sjunka.

För alla ketoser förutom DKA är iv glukos och perorala kolhydrater en viktig del i behandlingen då detta stimulerar till insulinfrisättning som häver ketonkroppsproduktionen. Vid DKA är det tvärtom med insulin som saknas och glukos som finns i hög halt. Att däremot ge insulin till andra ketoacidoser än DKA är oftast onödigt och potentiellt farligt i form av hypoglykemi. Att äta stimulerar mer effektivt till insulinfrisättning, och därmed resolution av acidosen varför detta inte ska glömmas.

Val av intravenös vätska: om vätskan endast är till för rehydrering och alltså inte innehåller glukos är ringer-acetat med fördelaktigt ur ett syra-basperspektiv jämfört med natriumklorid.

Alkoholketoacidos

Vätskesubstitution om dehydrering
Vitamin B1 iv, dosering beroende på riskbedömning för Wernicke
Kolhydrater per oralt och/eller iv glukos
Substituera elektrolyter
Abstinensbehandling vb

Diabetisk ketoacidos

Vätskesubstitution
Insulininfusion
Substituera elektrolyter
Successiv övergång till sc insulin

Svältketos

I princip som alkoholketoacidos, längre tids svält medför vitaminbrist varför man akut bör ge vitamin B1 i hög dos, och närmaste dygnet komplettera med övriga vatten- och fettlösliga vitaminer.
Kort tids svält behöver endast symtomatisk behandling med kolhydrater och vätska
Vid längre svält bör man fundera på risk för refeeding och alltså successivt trappa upp mängden given näring.

För detaljer om behandling rekommenderas mer ingående vårdprogram och riktlinjer. Detta är huvudsakligen tänkt som en översikt.

Sammanfattning

Ketoacidoser skiljer sig till orsak och behandling
Diabetisk ketoacidos (DKA) är lätt att känna igen med hyperglykemi
DKA associerat med SGLT2-hämmare har normalt till lätt förhöjt blodsocker
Diabetisk ketoalkalos ger symtom som DKA men en normal till basisk blodgas, mät ketoner i urin och blod. Ta ny blodgas inom 1-2h vid misstanke
Alkoholketoacidos kräver undernäring och alkoholberoende med nyligen uppehåll. Här är vitamin B1 viktig del i behandling.
Svältketos vid svält och kolhydratfri kost, kräver minst grad av speciell behandling
Innan diagnos svältketos ställs bör andra allvarligare orsaker uteslutas, svältketos ses som delfenomen vid många andra sjukdomar exempelvis sepsis

Referenser

Allison MG, McCurdy MT. Alcoholic Metabolic Emergencies. Emerg Med Clin N Am 32 (2014) 293–301 http://dx.doi.org/10.1016/j.emc.2013.12.002
Causso C, et al. Severe ketoacidosis secondary to starvation in a frutarian patient. Nutricion hospitalaria; 25(6):1049-52. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21519781
Davids MR et al. An unusual cause for ketoacidosis. Q J Med 2004. https://academic.oup.com/qjmed/article/97/6/365/1597143
Forni LG et al. Critical Care 2006, 10:220. http://ccforum.com/content/10/4/220
Huggins EA et al. Diabetic Ketoalkalosis in Children and Adults. Southern Med J. DOI: 10.1097/SMJ.0000000000000040. https://sma.org/southern-medical-journal/article/diabetic-ketoalkalosis-in-children-and-adults/
Höjer J. Alkoholketoacidos är en väl dokumenterad men tämligen okänd diagnos. Läkartidningen 2017;114:EP6D. http://lakartidningen.se/Klinik-och-vetenskap/Klinisk-oversikt/2017/10/Alkoholketoacidos-ar-en-val-dokumenterad-men-tamligen-okand-diagnos/
Iwata H, et al. Ketoacidosis due to a Low-carbohydrate Diet in an Elderly Woman with Dementia and Abnormal Eating Behavior. Int med (Tokyo, Japan). 2017; 56(19):2671-2675. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28883241
Karpate SJ, et al. Euglycemic ketoacidosis in pregnancy and its management: case report and review of literature. Eur J Obs Gyn Repr Biol. 2013; 171(2):386-7. https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2013.09.034
McGuire LC et al. Alcoholic ketoacidosis. Emerg Med J 2006;23:417–420. http://dx.doi.org/10.1136/emj.2004.017590
Palmer BF, Clegg DJ. Electrolyte and Acid–Base Disturbances in Patients with Diabetes Mellitus. N Engl J Med 2015;373:548-59. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1503102
Sloan G, et al. A rare cause of metabolic acidosis: ketoacidosis in a non-diabetic lactating woman. Endocrin diab & metab case rep. 2017; 2017 Sep 4;2017. pii: 17-0073. https://doi.org/10.1530/EDM-17-0073
Valkenborgh T, Bral P. Starvation-induced ketoacidosis in bariatric surgery: a case report. Acta Anaes Belgica. 2013; 64(3):115-7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24279201
Van Zyl DG, et al. Fluid management in diabetic-acidosis–Ringer’s lactate versus normal saline: a randomized controlled trial. QJM. 2012; 105(4):337-43. https://doi.org/10.1093/qjmed/hcr226
Wiener SW. Toxicologic Acid-Base Disorders. Emerg Med Clin N Am 32 (2014) 149–165 http://dx.doi.org/10.1016/j.emc.2013.09.011

När behövs en blodgas?

När och varför ska man analysera blodgas? I en av våra guider spaltas detta upp, men här förklaras det mer ingående. Vi börjar med några fall för att illustrera vanliga situationer

Fall 1. En 54årig man med hypertoni och hyperlipidemi söker akuten med feber och låg buksmärta. Du bedömer att den troligaste diagnosen är divertikulit. Patienten är vaken och orienterad. Aktuella parametrar i vila är temp 38.7°, saturation 97% på luft, AF 18/min, puls 93/min och blodtryck 153/87. I lab noteras CRP på 73 och lpk på 11. Behövs blodgas?

Fall 2. En 82årig kvinna vårdas sedan 4 dygn på grund av influensa, sista dygnet har hon försämrats med ökad andnöd och stigande syrgasbehov. Parametrarna är nu temp 35.7°, saturation 93% med 12l O2, AF 28/min, puls ca 130 (ojämn) och blodtryck 134/76. Behövs blodgas? Varför?

Fall 3. En 74årig man med svår KOL blev inlagd med försämring. Blodgas på akuten visade pH 7.46, pCO2 4.7 och pO2 7 utan syrgas. Hon erhöll 1l O2 och övervakas nu med perifer saturation vilken har visat ett värde på 88% sista timmarna. Patienten känner sig något bättre. Behövs en ny blodgas?

Fundera på hur du skulle gjort i respektive fall. Förslag på handläggning finns i slutet på detta inlägg.

Vi kan börja denna genomgång med indikationerna i punktform. Blodgaser är användbara för att förstå:

Andning: För att utvärdera oxygenering, ventilation (pCO2) och syra-basstatus
Åtgärder: Följa upp syrgasadministrering och andningsstöd
Sjukdomar: Bedömning av svårighetsgrad och progression av en sjukdom
Hemodynamik: Bedömning av sviktande hemodynamik som vid chocktillstånd

Detta blir för en ovan användare vagt och svårt att avgränsa när en blodgas inte behövs. Nedan går vi igenom de olika indikationerna och något mer specifikt vilka tillstånd som det kan gälla. Denna text fokuserar på generella indikationer för blodgasanalys och kommer inte att behandla vissa speciella indikationer som under förlossning eller utvärdering inför syrgas i hemmet.

1. Andning

1.1 Oxygenering

Syrgashalten i blodet kan mätas med pulsoximetri perifert (SpO2) och med arteriell blodgas. På blodgasen anges också saturation men betecknas då SaO2. På blodgasen mäts vanligen både SaO2 som % av totalt hemoglobin samt PaO2 dvs det arteriella partialtrycket av syrgasen. Nedan anges tillstånd då arteriell gas krävs för en bra bedömning.

Pulsoximetri med svag signal: pulsoximetri är mindre tillförlitligt vid tillfällen med svag signal (chock, nedsatt perifer cirkulation, kyla) samt om saturationen är under 90% då metodfelet ökar. För tillfällen med svag signal behövs artärgas för att få ett tillförlitligt värde på saturation (SaO2) eller syrgashalt (PaO2). Däremot vid en saturationskurva med god signal som visar 85% kan artärgas tas för att validera att 85% stämmer. Om överensstämmelsen är god mellan artärgas och perifer saturation kan därefter SpO2 följas så länge som saturationen inte sjunker ytterligare.

Chock: vid chock avspeglar en perifert tagen venös gas allt mindre kroppens generella syra-basstatus och man bör därför ta arteriell gas. Extremfallet av detta är såklart hjärtstopp.

Akut (svår) dyspné: akuta tillstånd där man inte vill chansa kring vare sig den venösa gasens tillförlitlighet eller perifer saturation. Hur svår och hur akut avgörs bäst av en erfaren kliniker, här finns ingen forskning. Vid osäkerhet, oro för patient och inför diskussion med annan vårdinstans bör prov tas

Specifika intoxikationer: kolmonoxid, methemoglobinemi. Vid båda tillstånden ockuperas en viss % av hemoglobinet av respektive ämne och kan då ej användas för syrgastransport. Kolmonoxid kan misstänkas vid andningspåverkan och medvetandeförlust efter exponering för brandrök, gasolkök och liknande. Methemoglobinemi är ovanligt. Vid dessa fall kan ej pulsoximetri användas för att värdera oxygenering.

1.2 Ventilation (pCO2)

Först ska man betona att det är endast en liten del av patientens förmåga till en effektiv ventilation som undersöks med koldioxidhalten. Samma 5.3kPa (som är normalt) kan fås med en lugn och oansträngd andning eller en andningsfrekvens på 40 hos en trött patient som använder auxillära andningsmuskler. Ett högt värde indikerar dock alltid ett problem.

Koldioxid bör kontrolleras om man misstänker att det finns risk för koldioxidretention enligt samma kriterier som Akut svår dyspné ovan. Här är typfallet en KOL-exacerbation med en uttröttad patient kanske några dagar in i exacerbationen och med små resurser. Koldioxidretention ses även efter en period med högt andningsarbete på grund av pneumoni och liknande. Observera att (relativ) koldioxidretention även kan ses vid svår metabol acidos och är då ett allvarligt tecken, patienten orkar helt enkelt inte kompensera den metabola rubbningen och behöver vanligen andningsstöd förutom sedvanlig behandling av grundproblemet.

1.3 Syra-basstatus

Många sjukdomar och tillstånd kan ge störningar i syra-basstatus, de vanligare förutom respiratoriska rubbningar är ketoacidoser, njursjukdom och elektrolytstörningar som vid ileus eller diuretikabehandling. För många av dessa behövs syra-basstatus för att följa behandling. Flera intoxikationer är förenade med syra-basrubbningar varför blodgas oftast tas även innan typen av intoxikation är känd för att snabbt identifiera farligare tillstånd. Laktatstegring är förenat med sämre prognos vid många sjukdomstillstånd och mäts därför som prognostisk markör och för att följa förlopp. Syra-basstatus påverkar koagulation och är därför en viktig analys bl.a vid trauma och stora blödningar. Vid chocktillstånd ger syra-basstatus en indikation om perifer cirkulation.

2. Följa upp syrgasadministrering och andningsstöd

Lågt syrgasbehov: För uppföljning av litet behov av syrgas (ca 0-3l) gäller samma regler som ovan, dvs om pulsoximetri är tillförlitligt behövs ej artärgas. I praktiken fungerar sällan målvärden av PaO2 om det samtidigt finns en perifer saturation att ta ställning till då detta mäts kontinuerligt till skillnad från artärgasen.

Högre syrgasbehov (≥5l/min, FiO2 > 30-35%) bör kontrolleras med artärgas, dels då en saturation på 97% inte anger om PaO2 är normalt på 12 eller suprafysiologiskt på 35. Dels för att förhållandet mellan syrgasbehov och PaO2 kan användas för att bedöma graden av respiratorisk påverkan.

Andningsstöd av olika typ följs med blodgas för att se deras effekt på pH och pCO2, särskilt om patienten har haft respiratorisk acidos som anledning till andningsstöd. Hur ofta det bör ske och exakt när beror på. Man bör försöka skilja på om man vill utvärdera en förändring av inställningarna, och då ta provet 15-30 min senare, eller om man vill följa ett stabilt förlopp då prov kan tas glest (1-3ggr/d).

3. Bedömning av svårighetsgrad och progression av sjukdom

Många tillstånd som ger syra-basstörningar behöver inte följas särskilt ofta, ex njursvikt vanligen dagligen vid akuta problem och vid stabil sjukdom några gånger per år. De tillstånd som kräver oftare uppföljning är diabetisk ketoacidos/DKA (1/h initialt), vissa intoxikationer (ex acetylsalicylsyra, etylenglykol) samt alla oklara tillstånd med mer betydande syra-basrubbningar. Innan frekvensen av prov bestäms bör man fundera på i vilken utsträckning nästa prov kommer förändra handläggning. Vid DKA styrs exempelvis insulin, kaliumtillsats och eventuell iv glukos med prov varför det är rimligt att mäta ofta. Däremot vid njursvikt (utan allvarlig elektrolytrubbning) är åtgärderna mer långsamma och därför är det meningslöst att ta många prov.

Laktatstegring vid sepsis är ett separat avsnitt och där går åsikterna isär gällande värdet av ”laktatclearence” som brukar definieras som en sänkning med >10%. Det är prognostiskt ogynnsamt med ökande värden, men frågan är vilka åtgärder som är aktuella bara utifrån ett stabilt laktat på ex 4.3mmol/l. Detta kommer diskuteras senare i ett separat inlägg.

4. Chocktillstånd

Se under 1.1, 1.3 samt direkt ovan för laktat. Generellt är både acidos och laktatstegring tecken på chock, men chock kan både förekomma utan dessa och det finns många andra tillstånd som ger samma blodgasbild. Här är alltså kopplingen till den kliniska bilden viktig. Det är dock rimligt att initialt ta en blodgas om chock misstänkes. Ytterligare parametrar som undersökts är skillnaden mellan venös och arteriellt koldioxid.

Venös gas?

Kortfattat finns det få ”egna” indikationer för att ta en venös gas; centralvenös saturation är den man snabbast tänker på men då tas den ur CVK eller PA-kateter. Den stora frågan är när man slipper ta arteriell, och alltså kan ta en venös gas samtidigt som andra venösa prover för att spara patienten nålstick (och tid för dig). Punktat nedan är några sådan tillstånd

Önskar bara syra-basstatus: främst exemplet är diabetisk ketoacidos där det finns bra belägg. Detta gäller även metabola tillstånd som uremi, laktatstegring samt de elektrolytstörningar som är associerade med metabola rubbningar (ex hypokalemi)
KOL-exacerbation: om pulsoximetri är tillförlitlig (se ovan) kan venös gas oftast vara tillräcklig som grund för handläggning. Är då pCO2 venöst <6kPa är koldioxidretention uteslutet. Vid högre värde kan oftast beslut om vilken typ av behandling som krävs göras utan arteriell gas då kliniska parametrar också är viktiga (grad av andningspåverkan, etc).
Vid andra tillstånd finns oftast inte forskning och det är upp till en enskild kliniker att extrapolera från ovanstående. Rimligen kan man göra detta för att ex utesluta koldioxidretention, men samma patient kan ju ha andra anledningar till att en arteriell gas ska tas. Exempelvis att man vill följa det arteriella värdet över tid.

Återkoppling på fallen

Man med divertikulit. Blodgas tillför troligen inget. Patienten har i beskrivningen ovan inga tecken på chock.
Kvinna med influensa. Arteriell blodgas bör tas omedelbart. Både för utvärdering av oxygenering då patienten har ett högt syrgasbehov samt för ventilation då det finns risk för uttröttning och koldioxidretention efter några dagars högt andningsarbete. Det finns även en risk för chock genom exempelvis en sepsisutveckling.
Man med KOL. Blodgas tillför inte så mycket just nu då patienten känner sig förbättrad, har en adekvat saturation med litet syrgasbehov och hade på akuten inga tecken på koldioxidretention. Det är rimligt att kontrollera venös eller arteriell gas nästa dag om den kliniska bilden inte förbättrats.

Sammanfattning

Blodgaser är viktiga för utvärdering av oxygenering, ventilation och syra-basstatus
Vid högre syrgasbehov samt vid andningsstöd är blodgaser en viktig del i uppföljning, särskilt om patienten försämras eller inte förbättras
Chocktillstånd och intoxikationer där kolmonoxid misstänks bör utvärderas med arteriell blodgas
Metabola tillstånd med risk för syra-basstörning bör utvärderas, hur ofta provet tas beror på grundtillstånd
Venös blodgas kan ersätta arteriell om man bara önskar utvärdera metabola rubbningar eller utesluta koldioxidretention vid KOL

Inlägget ”När behövs en blodgas?” publicerades först på blodgas.se

#1

Vi bakom denna sida har länge bedrivit undervisning om blodgastolkning i olika forum. Med denna sida vill vi ta det lite längre. Till en början kommer vi lägga upp material som korta tolkningsguider att ladda ned. Med tiden kommer vi lägga upp både enkel information om blodgastolkning och svårare områden. Vi hoppas även kunna lägga upp quiz, fall och annat där man kan träna sina kunskaper.